Conforme julgado pelo Superior Tribunal de Justiça, é cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, ainda que a situação não se caracterize como caso de urgência ou emergência. Todavia, o reembolso estará limitado ao valor da tabela prática do plano de saúde contratado. A lei prevê expressamente que o plano de saúde deve se responsabilizar pelos serviços e urgência e emergência ainda que fora da rede, conforme art. 12, VI, da Lei n° 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). Ocorre que o STJ deu uma nova interpretação do dispositivo, de forma que firmou o entendimento de que até mesmo quando os serviços prestados por estabelecimento não credenciado englobarem serviços médicos eletivos, será o caso de reembolso das quantias desembolsadas pelo beneficiário. Tal interpretação advém de uma ótica mais sistêmica sobre o caso. O STJ levou em consideração para desenvolvimento do raciocínio, a norma contida no art. 32 da Lei dos Planos de Saúde, a qual prevê que, se um cliente do plano de saúde utilizar-se dos serviços do SUS, o Poder Público poderá cobrar do referido plano o ressarcimento que ele teve com essas despesas, conforme in verbis: “Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.” Nesse diapasão, se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar o SUS na hipótese de tratamento realizado por seus beneficiários em hospital público, porque tal regramento não levaria em consideração também o próprio beneficiário que se utiliza de serviços de prestador não credenciado? Ficou entendido não ser razoável, portanto, aceitar que o Poder Público possa ser ressarcido, enquanto que ao próprio beneficiário não seria dado tal direito. Porém, com fim de equilibrar a situação criada e evitar o dispêndio elevado do Plano de Saúde com procedimentos realizados por prestadores não credenciados, os ministros decidiram que o ressarcimento terá como limite as quantias previstas para cada procedimento na tabela de valores do plano de saúde. De forma mais clara, avaliemos a seguinte hipótese: Uma pessoa que possui plano de saúde resolve ser tratada em estabelecimento que não é credenciado pela Operadora contratada. O tratamento nesse estabelecimento teve um custo de R$ 100.000,00 (cem mil reais). Para o mesmo tratamento, a Operadora de Plano de Saúde possui uma tabela remuneratória acordada com toda a rede credenciada, de forma que o custo total seria de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Desta feita, o beneficiário poderá requerer o reembolso, mas limitado ao valor de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sendo que os demais R$ 40.000,00 (quarenta mil reais) correrão por risco do beneficiário ter escolhido estabelecimento diverso dos credenciados. Conclui-se, portanto, que houve perfeita interpretação da legislação por nossos ministros, pois conforme proposto, os beneficiários terão total liberdade de escolherem aonde e com quem irão tratar suas enfermidades, enquanto que os planos de saúde somente serão onerados até o limite do que se propuseram, não havendo qualquer surpresa no desenrolar da relação contratual.

Em caso de haver descredenciamento de clínicas e hospitais da lista de prestadores de serviços em prol dos beneficiários do Plano de Saúde comercializado, a Operadora deverá comunicar a ocorrência aos pacientes em tratamento e também à ANS. Além disso, deverá ainda a Operadora de Planos de Saúde se atentar para a necessidade de providenciar a substituição da entidade antes credenciada por outra equivalente, de forma a manter a qualidade dos serviços contratados inicialmente. Tal entendimento se depreende do julgamento do REsp n° 1.561.445 do STJ, pelo qual o Min. Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva assentou que uma vez que as Operadoras de Planos de Saúde se enquadram como fornecedoras de serviços, por corolário lógico se submetem aos preceitos do Código de Defesa do Consumir ao mesmo tempo que à Lei n° 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). Muitas vezes as Operadoras de Planos de Saúde utilizam-se das listas prestadores credenciados para atrair novos beneficiários dos planos que comercializam. Ocorre que tempo depois, acabam por rescindirem os contratos com os credenciados sem qualquer tipo de prestação de informacional em favor de seus consumidor. O consumidor ao escolher ingressar num plano de saúde, avalia os serviços credenciados e conveniados e deles se utiliza, esperando que tais serviços se mostrem perenes durante a contratação do plano. Com isso, tendo por base o dever de prestar informação adequada ao consumidor nos contratos de plano de saúde, deve a Operadora de Planos comunicar os beneficiários no prazo de 30 dias, até mesmo para lhes garantir, caso queiram, a migração para outros planos de saúde que tenham aquelas entidades médicas que lhe prestam serviços, listadas como credenciadas. Outro ponto importante é a necessidade de se promover a substituição da entidade antes credenciada por outra equivalente, de forma a manter a qualidade dos serviços contratados inicialmente. Caso tal obrigação não seja cumprida, poderá o consumidor obrigar a Operadora à manter o custeio de tratamento já iniciado em entidade antes credenciada. Sendo assim, restou confirmado pelo julgamento do REsp. 1.561.445 do STJ, que a operadora de plano de saúde poderá incorrer em abusividade se promover a alteração da lista de conveniados, ou seja, o descredenciamento de estabelecimentos hospitalares, clínicas médica, laboratórios, médicos e outros serviços, sem a observância dos requisitos legais, quais sejam: a) substituição da entidade conveniada por outra equivalente, de forma a manter a qualidade dos serviços contratadas inicialmente e b) comunicação aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com 30 (trinta) dias de antecedência.

Primeiramente, o Adicional por Plantão Hospitalar (APH) está disciplinado no art. 298 da Lei n° 11.907/2009, sendo devido aos servidores em efetivo exercício de atividades hospitalares, desempenhadas em regime de plantão nas áreas indispensáveis ao funcionamento ininterrupto dos hospitais universitários vinculados ao Ministério da Educação, do Hospital das Forças Armadas, vinculado ao Ministério da Defesa, dentre outros, vinculados ao Ministério da Sáude. O art. 304 da Lei n° 11.907/2009 determina que: "Art. 304. O APH não se incorpora aos vencimentos, à remuneração nem aos proventos da aposentadoria ou pensão e não servirá de base de cálculo de qualquer benefício, adicional ou vantagem." Regulamentando as disposições da Emenda Constitucional n° 41/2003 e revogando a Lei n° 9.783/99, o art. 4º, da Lei 10.887/2004, disciplinou a matéria, estabelecendo que a contribuição social do servidor público ativo de qualquer dos Poderes da União, incluídas suas autarquias e fundações, para a manutenção do respectivo regime próprio de previdência social, será de 11% (onze por cento), incidente sobre a totalidade da base de contribuição. Por outro lado, o STF no RE 593.068 julgou o mérito com repercussão geral, entendendo, por conseguinte que “não incide contribuição previdenciária sobre verba não incorporável aos proventos de aposentadoria do servidor público, tais como terço de férias, serviços extraordinários, adicional noturno e adicional de insalubridade” (Tema 163 Repercussão Geral) Sendo assim, não tendo o adicional de plantão hospitalar o caráter permanente, não sendo assim incorporável ao salário, não há que se falar em incidência da contribuição previdenciária sobre tal verba. Portanto, aqueles servidores públicos que estão sofrendo tais descontos de contribuição previdenciária sobre as verbas pagas a título de adicional por plantão hospitalar, podem procurar seus direitos na justiça de não verem mais tais valores serem decotados, bem como requerer a devolução das quantias descontados nos últimos 5 (cinco) anos, corrigidos e atualizados e com juros de mora pela taxa SELIC.